Статья: Обязательное медицинское страхование в Казахстане

Во многих странах функционирует в настоящее время страховая медицина. К примеру, в Германии она существует больше века, со времен правления канцлера Бисмарка. В настоящее время 16 европейских стран, а также Турция (с 1945 года) и Япония (с 1961 года) вместо бюджетного планирования применяют модель обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). В этих странах медицина на очень высоком уровне, высокая продолжительность жизни населения – до 80-85 лет. Эксперты считают, что эффективность ОСМС базируется на солидарной ответственности государства, работодателя и самих граждан в вопросах охраны здоровья.

В связи с этим в Казахстане был принят закон «Об обязательном социальном медицинском страховании».

ОСМС в Республике Казахстан гарантирует всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи.

Необходимость введения обязательного медицинского страхования в Казахстане  была обусловлена рядом факторов.

Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социально-демографических характеристик все застрахованные в ОСМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни.

Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех, что позволяет отчасти преодолевать неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечивать доступ к медицинским услугам.

 

В-третьих, введение ОСМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении. Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение стратегических задач медицины. Практика ОМС «взяла на себя» часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.

С внедрением ОСМС пациент получит:

1) Доступное лечение. Пациент имеет право на медицинскую помощь в любой, по его выбору, государственной или частной клинике. Ему окажут все услуги, начиная с приема врача до глубоких обследований и дорогостоящих операций в рамках пакета ОСМС. Расходы по ним будут оплачиваться Фондом.

2) Качественную медицинскую помощь. Каждая клиника будет заинтересована в оказании пациенту высококвалифицированной помощи. Ведь теперь больницы и поликлиники будут получать деньги от Фонда за оказание качественных услуг, входящих в пакет ОСМС, а это точная диагностика, хорошее лечение, своевременная реабилитация, сестринский уход, осуществляемый опытным медперсоналом.

3) Бесплатные и доступные лекарства. Пациент имеет право на получение бесплатных лекарственных средств по видам заболеваний, установленным государством. Эти лекарства пациент может приобрести во всех аптеках страны, которые обеспечивают их качество и безопасность. Фонд возьмет на себя оплату услуг аптек.

4) Защиту прав и интересов пациента. Если пациент столкнулся с отказом лечения или с плохим качеством услуг, то он может обратиться в Фонд, и он будет защищать пациента и отстаивать его интересы. Фонд будет вести строгий отбор клиник, жестко контролировать качество оказания услуг, назначать проверки по его обращениям и принимать меры.

5) Полную информацию о своем здоровье Будет организована новая электронная система здравоохранения, в рамках которой пациент будет иметь свой личный кабинет. В нем будет вся информация о его посещениях поликлиник, лечении в стационарах, результаты обследований и анализов, заключения врачей и их рекомендации.

В соответствии с разработанной моделью ОСМС будет два пакета медицинских услуг.

Первый – минимальный базовый пакет, предоставляемый государством для всех граждан страны.

Он включает:

Скорая помощь и санитарная авиация;

• Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
• Профилактические прививки;
• Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторнолекарственным обеспечением (до 2020 года).

Второй пакет медицинских услуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает в себя:

• Амбулаторно-поликлиническая помощь: лечение в поликлиниках; прием врачей; лабораторные услуги; диагностика и манипуляции;
• Стационарная помощь - лечение в больницах в плановом порядке;
• Стационарозамещающая помощь - лечение в дневных стационарах;
• Высокотехнологичные медицинские услуги - медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий;
• Лекарственное обеспечение - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Для того чтобы стать участником программы ОСМС, нужно лишь, чтобы пациент или его работодатель регулярно делал отчисления в Фонд социального медицинского страхования (Фонд). Также участниками ОСМС могут быть граждане, которые по объективным причинам не могут осуществлять трудовую деятельность. За них взносы осуществляет государство.

Если пациент работник, то за него ежемесячно будет платить работодатель от 2% с 2017 г. до 5% к 2020 г. А сам пациент, как работник, начинает платить с 2019 г. по 1% от своей месячной заработной платы, а с 2020 г. - 2%. Если пациент индивидуальный предприниматель, то в 2017 году ежемесячно необходимо перечислять 2% от своего  дохода в Фонд социального медицинского страхования. В 2018 г. – 3%, 2019 г. – 5%, с 2020 года – 7%.

Если же пациент входит в одну из категорий:

• дети;
• многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Матьгероиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; · участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
• инвалиды;
• лица, зарегистрированные в качестве безработных;
• лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;
• лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры;
• лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
• неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;
• пенсионеры;
• лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
• лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах, то государство за него будет платить в 2017 году 4% от среднемесячной заработной платы по экономике за предыдущие 2 года, с 2018 г. – 5%, в 2023 г. – 6%, с 2024 г. – 7%.

Военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов и правоохранительных органов и другие освобождены от взносов, но имеют право на медпомощь. Если пациент не работаете, то ему необходимо обратиться в местные центры занятости, где пациенту предложат варианты трудоустройства. Если подходящей работы не будет, его зарегистрируют в качестве безработного. В этом случае за пациента будет платить государство.

С внедрением системы ОСМС предполагается повышение качества медицинских услуг и конкурентоспособность системы здравоохранения. Качество медицинских услуг будет обеспечиваться установлением стандартов в области здравоохранения, внедрением клинических протоколов и алгоритмов по организации оказания медицинской помощи, организации конкурсов среди субъектов здравоохранения на оказание медицинской помощи, аккредитации медицинских услуг, оплаты услуг с учетом результатов контроля договорных обязательств по качеству и объему медицинских услуг и результатов государственного контроля и надзора в области здравоохранения. Также с внедрением ОСМС обеспеченность населения врачами общей практики будет повышена на уровне ПМСП. Нагрузка на 1 врача общей практики будет снижена с 2000 прикрепленного населения до 1500 населения. Также в системе ОСМС предусмотрено поэтапное увеличение услуг амбулаторно-поликлинической помощи. Это увеличит доступность, снизит очередность, и, таким образом, повлияет и на качество приема, ведь врач сможет уделять больше времени каждому пациенту. Вместе с тем, внедрение обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан позволит получить следующие результаты для населения:

• улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни.
• повышение доступности к качественной медицинской помощи;
• создание системы здравоохранения, способной отвечать потребностям населения;
• расширение лекарственного обеспечения населения на амбулаторном уровне;
• снижение уровня неформальных платежей в системе здравоохранения.

Городская поликлиника №7 Нургалиев Г.М. Руководитель СПП и внутреннего аудита